ВИКОНАВЧИЙ КОМІТЕТ
СЕРГІЇВСЬКОЇ СІЛЬСЬКОЇ РАДИ
РІШЕННЯ
19.01.2026 №11
Про створення мобільної бригади соціально-психологічної допомоги особам, які постраждали від домашнього насильства та/або насильства за ознакою статі, при «Центрі надання соціальних послуг» Сергіївської сільської ради
Керуючись законами України «Про місцеве самоврядування в Україні», «Про запобігання та протидію домашньому насильству», постановами Кабінету Міністрів України від 22 серпня 2018 року № 654 «Про затвердження Типового положення про мобільну бригаду соціально-психологічної допомоги особам, які постраждали від домашнього насильства та/або насильства за ознакою статі», від 22 серпня 2018 року № 658 «Про затвердження Порядку взаємодії суб’єктів, що здійснюють заходи у сфері запобігання та протидії домашньому насильству і насильству за ознакою статі», з метою забезпечення комплексного інтегрованого підходу до подолання домашнього насильства, ефективного реагування на факти насильства, надання допомоги та захисту постраждалим особам, виконавчий комітет Сергіївської сільської ради ВИРІШИВ:
Сільський голова Ігор ЛІДОВИЙ
Додаток 1
до рішення виконавчого комітету Сергіївської сільської ради №11 від 19.01.2026
Склад
мобільної бригади соціально-психологічної допомоги особам, які постраждали від домашнього насильства та / або насильства за ознакою статі, при «Центрі надання соціальних послуг»
Сергіївської сільської ради
Керівник мобільної бригади:
- директор «Центру надання соціальних послуг» Сергіївської сільської ради;
Члени мобільної бригади:
- фахівець із соціальної «Центру надання соціальних послуг» Сергіївської сільської ради;
- практичний психолог Розбишівської гімназії Сергіївської сільської ради Полтавської області;
- начальник служби у справах дітей виконавчого комітету Сергіївської сільської ради;
- поліцейський офіцер громади Миргородського РВП ГУ НП в Полтавській області.
Додаток 2
до рішення виконавчого комітету Сергіївської сільської ради №11 від 19.01.2026
ПОЛОЖЕННЯ
про мобільну бригаду соціально- психологічної допомоги особам, які постраждали від домашнього насильства та / або насильства за ознакою статі, при «Центрі надання соціальних послуг» Сергіївської сільської ради
Мобільна бригада – спеціалізована служба підтримки осіб, які постраждали від домашнього насильства та/або насильства за ознакою статі, насильства, зокрема сексуального, пов’язаного із збройним конфліктом (далі - постраждалі особи).
Мобільна бригада надає соціальні послуги:
- шляхом проведення фахової консультації за допомогою телефонного зв’язку;
- з виїздом у спеціально організованому транспорті до місця проживання (перебування) постраждалих осіб чи іншого вказаного ними місця;
- у приміщенні «Центру надання соціальних послуг» Сергіївської сільської ради.
Члени мобільної бригади:
- у своїй діяльності дотримуються Протоколу безпеки роботи працівників мобільної бригади (додаток 1);
- використовують у роботі Форму первинного оцінювання випадку домашнього насильства та/або насильства за ознакою статі (додаток 2) та добровільну проінформовану згоду постраждалої особи ( додаток 3).
- гарантування постраждалим особам безпеки та їх основоположних прав і свобод з урахуванням мети і завдань мобільної бригади;
- належної уваги до кожного факту домашнього насильства та/або насильства за ознакою статі, насильства, зокрема сексуального, пов’язаного із збройним конфліктом (далі - насильство), під час здійснення заходів у сфері запобігання та протидії насильству;
- врахування непропорційного впливу насильства на жінок і чоловіків, дітей та дорослих, забезпечення рівних прав та можливостей жінок і чоловіків під час здійснення заходів у сфері запобігання та протидії насильству;
- визнання суспільної небезпеки насильства та забезпечення нетерпимого ставлення до всіх його проявів;
- поваги та неупередженого ставлення до постраждалих осіб, забезпечення пріоритетності їх прав і законних інтересів та безпеки під час здійснення заходів у сфері запобігання та протидії насильству;
- конфіденційності інформації про постраждалих осіб та осіб, які повідомили про вчинення насильства;
- добровільності отримання допомоги постраждалими особами, крім дітей та недієздатних осіб;
- урахування особливих потреб та інтересів постраждалих осіб, зокрема осіб з інвалідністю, вагітних жінок, дітей, недієздатних осіб, осіб похилого віку;
- ефективної взаємодії суб’єктів між собою, з громадськими об’єднаннями, міжнародними організаціями, засобами масової інформації та всіма заінтересованими особами;
- недопущення дискримінації за будь-якою ознакою (статі, раси, мови, релігійних, політичних або інших переконань, національного або соціального походження, належності до національної меншини, майнового стану, громадянства, віку, стану здоров’я, інвалідності, сімейного стану, статусу біженця, внутрішньо переміщеної особи чи іншої визначеної законодавством категорії мігрантів тощо) під час надання допомоги постраждалим особам.
- надання психологічної допомоги постраждалим особам;
- реагування та надання не пізніше ніж протягом однієї доби соціально-психологічної допомоги постраждалим особам, які потребують термінової допомоги, зокрема шляхом кризового та екстреного втручання;
- інформування постраждалих осіб щодо послуг (медичних, соціальних, психологічних, правових тощо), які вони можуть отримати для подолання наслідків насильства, та щодо надавачів таких послуг, зокрема інших загальних або спеціалізованих служб підтримки постраждалих осіб;
- роз’яснення постраждалим особам їх прав, визначених законом, можливостей отримання допомоги від суб’єктів та доцільності її отримання;
- провадження інформаційно-просвітницької діяльності (у тому числі розповсюдження серед населення відповідних інформаційних матеріалів) щодо форм, проявів та наслідків насильства, формування нетерпимого ставлення громадян до цих явищ, а також щодо заходів у сфері запобігання та протидії насильству.
- діагностику (оцінювання) психологічного стану постраждалої особи, оцінювання ризиків продовження чи повторного вчинення щодо неї насильства;
- кризове та екстрене втручання з метою негайного усунення або мінімізації наслідків насильства шляхом виклику екстреної медичної допомоги, уповноваженого підрозділу органу Національної поліції, направлення та/або транспортування до притулку для постраждалих осіб, центру медико-соціальної реабілітації постраждалих осіб тощо;
- надання психологічної допомоги, у тому числі дітям, відповідно до індивідуальних потреб;
- складення Плану заходів щодо безпеки постраждалої особи (додаток 3);
- консультування з питань, пов’язаних з протидією насильству, в тому числі із залученням у разі потреби фахівців інших органів, служб, закладів, установ, організацій;
- надання інформації про найближчі лікувальні заклади, в яких наявні медичні набори термінової постконтактної профілактики ВІЛ/СНІДу, інфекцій, що передаються статевим шляхом, і можливості отримати постконтактну профілактику протягом 72 годин з моменту небажаного та/або незахищеного сексуального контакту (в разі потреби);
- проведення заходів із соціальної та реабілітаційної підтримки постраждалих осіб;
- сприяння постраждалим особам в отриманні додаткових послуг (медичних, соціальних, психологічних, правових, забезпечення тимчасового притулку тощо), у тому числі шляхом направлення в разі потреби до відповідних загальних або спеціалізованих служб підтримки постраждалих осіб та/або інших суб’єктів (додаток 5);
- інформування кривдника щодо можливості за власним бажанням пройти програму для кривдників.
Надання послуг постраждалій особі за фактом вчинення стосовно неї насильства може тривати не більше ніж три місяці.
Інші послуги понад мінімально необхідний обсяг послуг, зазначених у пункті 8 цього Положення, надаються в межах можливостей мобільної бригади.
Пересування мобільної бригади здійснюється водієм з числа штатних працівників Сергіївської сільської ради та транспортом Сергіївської сільської ради.
Працівники, які входять до складу мобільної бригади, виконують свої функціональні обов’язки відповідно до цього Положення та посадової інструкції та отримують заробітну плату за основним місцем роботи.
У разі введення на території України або Сергіївській сільській територіальній громаді, надзвичайного або воєнного стану допускається залучення до роботи мобільної бригади волонтерів і працівників суб’єктів, що здійснюють заходи у сфері запобігання та протидії домашньому насильству і насильству за ознакою статі, фахову підготовку яких, необхідну для надання соціально-психологічних послуг постраждалим особам, підтверджено відповідними документами, з укладенням договорів згідно із законодавством, зокрема відповідно до Закону України «Про волонтерську діяльність».
- організовує та координує роботу мобільної бригади;
- складає графіки планових виїздів та надання консультацій мобільною бригадою, контролює їх дотримання;
- організовує та забезпечує екстрені виїзди на місце в разі вчинення насильства (не пізніше ніж через три години з моменту надходження повідомлення щодо постраждалих осіб, які потребують термінової допомоги);
- координує надання мобільною бригадою соціально-психологічних послуг постраждалим особам;
- здійснює контроль за наданням допомоги постраждалим особам, оцінює її ефективність;
- планує, координує та забезпечує ефективну взаємодію мобільної бригади із суб’єктами, що здійснюють заходи у сфері запобігання та протидії домашньому насильству і насильству за ознакою статі, для надання соціально-психологічних послуг постраждалим особам та забезпечує інформування таких осіб про їх права, а також про можливості надання таким особам інших послуг зазначеними суб’єктами;
- планує, координує та забезпечує супервізію мобільної бригади.
- веде журнал реєстрації фактів виявлення (звернення) про вчинення домашнього насильства та насильства за ознакою статі та журнал обліку звернень і повідомлень стосовно дітей, які перебувають у складних життєвих обставинах, у тому числі таких, що можуть загрожувати їхньому життю та здоров’ю (додаток 5).
- залучення представників суб’єктів до виїзду мобільної бригади та надання соціально-психологічної допомоги постраждалій особі;
- направлення постраждалих осіб до інших суб’єктів для отримання додаткових послуг та допомоги відповідно до повноважень суб’єктів та індивідуальних потреб постраждалих осіб;
- взаємного інформування суб’єктів про виявлені випадки насильства;
- інформування з дотриманням правового режиму інформації з обмеженим доступом місцевих держадміністрацій та органів місцевого самоврядування, уповноважених підрозділів органів Національної поліції про виявлення фактів насильства за наявності добровільної поінформованої згоди постраждалих осіб, крім випадків вчинення насильства щодо дітей та недієздатних осіб або виявлення фактів насильства кримінального характеру у разі, коли така згода не вимагається;
- інформування не пізніше ніж після закінчення однієї доби про випадок насильства:
- відповідної служби у справах дітей та уповноважених підрозділів органів Національної поліції щодо дитини;
- органів опіки та піклування щодо недієздатних осіб.
Додаток 1 до Положення про мобільну бригаду соціально- психологічної допомоги особам, які постраждали від домашнього насильства та / або насильства за ознакою статі, при «Центрі надання соціальних послуг» Сергіївської сільської ради
Протокол безпеки роботи працівників мобільної бригади
1.1. Працівники мобільної бригади (далі – МБ), що працюють на території Сергіївської сільської територіальної громади, діючи у напрямі попередження та подолання домашнього насильства та насильства за ознакою статі, реагуючи на найбільш негативні поведінкові прояви та надаючи екстрену допомогу постраждалим, можуть потрапляти у ситуації та місця, де існує висока загроза прояву щодо працівників МБ агресії чи насильницьких дій.
1.2. Цей Протокол безпеки (далі - Протокол) встановлює правила і вимоги щодо забезпечення безпечних умов праці для працівників мобільної бригади. При виконанні службових обов’язків кожний працівник МБ має дотримуватися цього Протоколу.
1.3. При визначенні оптимальних шляхів дотримання правил власної безпеки працівники МБ повинні враховувати обставини місця та часу, а також специфіку клієнтів, з якими вони працюють.
та використання / зберігання обладнання
2.1. Персонал МБ має носити чистий та охайний одяг / спецодяг, що повинен бути максимально закритим (бажано з довгим рукавом). Одяг повинен бути непровокуючим (небажаними є короткі спідниці, одяг з глибоким декольте тощо). Взуття також повинно бути зручним, закритим, на товстій підошві та без високих підборів.
2.2. Рекомендовано не одягати у робочий час:
-дорогий одяг;
-прикраси та аксесуари, які можуть провокувати певні категорії суб’єктів до пограбування, що, у свою чергу, може нанести травми працівнику (сережки, пірсинг, браслети, ланцюжки, довгий шарф тощо).
2.3. Бажано, щоб мобільний телефон, яким користується працівник МБ під час прийому / бесіди з клієнтами, не знаходився у полі зору клієнта.
2.4. Інше обладнання (наприклад, планшети, інше) необхідно весь час тримати при собі та не залишати у приміщенні / автомобілі без нагляду.
3.1. Прийом відвідувачів персоналом МБ здійснювати за попередньою домовленістю / записом. Якщо виникають сумніви щодо встановлення особи відвідувача, необхідно перепитати про мету візиту і працівника, з яким запланована зустріч.
3.2. Перебування кожного клієнта в установі повинно контролюватися працівниками МБ.
3.3. Персонал МБ повинен вимагати від кожного клієнта дотримання правил поведінки та інших вимог, які спрямовані на дотримання безпеки перебування клієнтів у приміщенні.
3.4. Не можна допускати у приміщення клієнтів та інших сторонніх осіб, які знаходяться під дією психоактивних речовин (у стані алкогольного або наркотичного сп’яніння), мають явні ознаки психічних та гострих інфекційних захворювань, налаштовані агресивно щодо персоналу та/або інших клієнтів.
3.5. У приміщенні для зустрічей та консультування клієнтів потрібно дотримуватися наступних заходів безпеки:
у кімнаті, призначеній для роботи з клієнтами, кількість предметів, які можна використати як зброю (вази, ножиці, важкі офісні приладдя тощо), має бути обмежена, знаходитися такі предмети повинні у недосяжному для клієнтів місці;
розташування меблів не повинно перешкоджати швидкій евакуації з приміщення;
рекомендовано не стояти та не сідати поміж клієнтом і дверима, доступ до виходу з кімнати має залишатися вільним;
заборонено сідати навпроти клієнта.
3.6. При плануванні консультації та зустрічей з клієнтами потрібно також враховувати наступне:
при організації роботи із клієнтами обов’язковою умовою є присутність ще одного співробітника у приміщенні;
клієнт повинен знати, що в приміщенні є інші співробітники;
персоналу необхідно мати чіткий план дій при першій ознаці небезпеки з боку клієнта (зокрема, необхідно домовитися, як працівник, що консультує клієнта, буде сигналізувати про небезпеку своїм колегам).
4.1. Координатор МБ повідомляє графік виїздів керівнику установи , при якій діє МБ.
4.2. Кожному члену МБ необхідно:
мати при собі документ, що посвідчує особу, та за запитом клієнта пред’являти його у розгорнутому вигляді;
на випадок спілкування з поліцією за запитом пред’являти документ у розгорнутому вигляді;
залишатися з клієнтом наодинці в приміщенні клієнта.
4.3. Заходити у помешкання клієнта можна лише після запрошення, а також при відсутності аварійного стану та інших ознак, які б вказували на небезпечність приміщення.
4.4. Перед початком бесіди необхідно забезпечити шлях виходу з приміщення (пересвідчитись, що двері не зачинені, або з’ясувати як вони відкриваються тощо).
4.5. Починаючи спілкування з клієнтом, необхідно представитися, чітко пояснити мету зустрічі та її можливі наслідки.
4.6. У разі відмови клієнта від співпраці не потрібно нав’язувати свої послуги, при цьому варто залишити контактний номер телефону та адресу, за якою можна звернутися з питань, передбачених функціоналом МБ.
4.7. При виникненні конфліктної або небезпечної ситуації необхідно негайно покинути приміщення.
4.8. У разі початку обстрілу або інших військових дій:
у випадку обстрілу потрібно негайно залишити машину, впасти на землю у будь-яке заглиблення біля дороги, але не поруч з машиною, і привідкривши рота, накрити голову руками;
відразу після завершення обстрілу треба надати першу медичну та психологічну допомогу всім оточуючим, які потребують такої допомоги, в першу чергу собі, дітям та співробітникам МБ;
після завершення обстрілу необхідно повідомити про ситуацію керівника установи, при якій створено МБ, або особу, яка його заміщує;
сходити з дороги далі, ніж на пів метра від асфальтного покриття, у будь- якому випадку, забороняється;
при затриманні особами зі зброєю у військовій формі необхідно пред’явити документ та негайно повідомити про затримання керівника установи, на базі якої надаються послуги МБ, або особу, яка його заміщує.
5.1. Необхідно бути ввічливим, привітним та поводитися доброзичливо (посміхатися, використовувати відкриті пози під час спілкування, прийоми активного слухання тощо).
5.2. Необхідно дотримуватися меж конфіденційності, передача отриманої від клієнта інформації можлива лише за згодою клієнта або у разі, коли існує загроза життю та здоров’ю клієнта або інших людей.
5.3. Важливо:
виявляти толерантність, зокрема повагу до особистості клієнта, його гідності, поглядів, думок та переконань;
уважно ставитися до його майна (у разі, якщо робота відбувається на території клієнта);
забезпечувати неупередженість та об’єктивність у спілкуванні з клієнтом.
5.4. Доцільно використовувати прийоми активного слухання, слухати не перебиваючи, після чого перефразовувати інформацію, отриману від клієнта, задля якнайкращого налагодження порозуміння.
5.5. Доцільно активізувати клієнта до активної взаємодії та розподіляти відповідальність задля досягнення ефективного результату роботи.
5.6. Рекомендовано не порушувати особистий простір клієнта (без дозволу клієнта не можна торкатися його, наприклад, брати за руку, торкатися плечей), загалом бажано виключити фізичний контакт.
5.7. Заборонено давати обіцянки клієнту, виконання яких не залежить від працівника та/або не передбачено функціоналом МБ.
5.8. Заборонено критикувати дії когось із членів сім’ї, займати засуджуючу позицію, давати оцінку діям як постраждалої особи, так і кривдника.
5.9. Заборонено приймати будь-які подарунки, погоджуватися на запрошення пригоститися чаєм / кавою, іншими напоями або їжею.
5.10. Заборонено давати клієнту власний номер телефону.
5.11. Заборонено мати з клієнтами будь-які фінансові справи (наприклад, отримувати гроші за консультації, давати або займати гроші у клієнта тощо).
5.12. З метою попередження агресивних проявів з боку клієнтів, які схильні до агресії, під час консультації (як в межах офісу, так і під час виїздів) необхідно:
уникати рухів, жестів, дій, які можуть слугувати подразником, нервувати клієнта, викликаючи агресію (наприклад, скрипіння олівця об папір, крутіння олівцем, безцільне малювання під час бесіди з клієнтом тощо);
дотримуватись такої дистанції, на якій працівник буде відчувати себе впевнено, при цьому добре бачити і чути клієнта;
стежити за власною позою та рухами, вони не мають сприйматися клієнтом як загрозливі: рухи мають бути нерізкими, повільними, слід уникати надмірного контакту „очі в очі” та фізичної близькості розташування; за можливості, сідати збоку від клієнта, а не навпроти нього;
зберігати спокій та емоційну рівновагу, незалежно від емоційного стану клієнта, тим самим забезпечуючи можливість конструктивного діалогу;
не сприймати на власний рахунок звинувачення, образи та грубість з боку клієнта, найчастіше гнів клієнта стосується не особисто працівника, а конкретної ситуації.
5.13. Під час взаємодії з клієнтом важливим є дотримання інших принципів професійної етики спеціалістів, які працюють у системі ”людина - людина”.
5.14. Під час всього періоду перебування на виїзді у небезпечних районах спеціалістам суворо забороняється вживати алкогольні напої.
6.1. Напад на вулиці:
слід уникати провокування нападника/ків до загострення конфлікту, не можна відповідати грубістю на грубість, образою на образу;
не можна недооцінювати нападника/ків, слід апріорі вважати його/їх небезпечним/ми і бути готовим до захисту;
слід оцінити місце дії, обрати найбільш вигідну позицію (враховувати при цьому шляхи можливого відступу, використання підручних засобів:;палиця, важкі предмети тощо);
якщо немає шансів розраховувати на власні сили чи допомогу, необхідно спробувати втекти;
пересуваючись, необхідно намагатися не залишати нападника за власною спиною;
при пограбуванні краще спокійно дістати все цінне і передати злочинцю, особливо якщо це група та/або людей навколо немає.
6.2. Конфлікти з клієнтами:
під час виникнення ознак конфліктної ситуації працівник МБ повинен переконати клієнта у готовності допомогти, спробувати заспокоїти клієнта, відволікти його увагу на інші нейтральні або позитивні моменти досвіду попереднього спілкування;
водночас співробітник повинен виглядати спокійним і впевненим у собі;
якщо клієнт знаходиться в приміщенні і його дії несуть загрозу здоров’ю персоналу МБ, майну офісу, необхідно спокійно попросити його покинути приміщення; у разі відмови та загострення ситуації, слід попередити, що якщо клієнт продовжить таку поведінку, працівник буде вимушений викликати поліцію; - -варто покликати на допомогу колег;
якщо клієнт знаходиться у себе вдома, персоналу МБ рекомендовано покинути приміщення одразу, а за потреби - викликати поліцію.
6.3. Загальні номери екстрених викликів:
101 – екстрений виклик пожежних;
102 – екстрений виклик поліції;
103 – екстрений виклик швидкої медичної допомоги;
104 – екстрений виклик газу газової служби.
6.4. Схема сповіщення у випадку виникнення екстрених ситуацій:
- зателефонувати 102;
- повідомити про екстрену ситуацію керівника установи, на базі якої діє МБ, повідомити координатора МБ.
Додаток 2 до Положення про мобільну бригаду соціально- психологічної допомоги особам, які постраждали від домашнього насильства та / або насильства за ознакою статі, при «Центрі надання соціальних послуг» Сергіївської сільської ради
ФОРМА ПЕРВИННОГО ОЦІНЮВАННЯ ВИПАДКУ ДОМАШНЬОГО НАСИЛЬСТВА ТА/АБО НАСИЛЬСТВА ЗА ОЗНАКОЮ СТАТІ
І. Інформація про особу, яка заявляє, що постраждала від насильства (далі – ймовірно постраждала особа)
|
Дата заповнення |
Час заповнення |
|
ПІБ |
|
|
Дата народження |
|
|
Місце проживання |
|
|
Місце роботи/навчання |
Посада / незайнята особа / пенсіонер тощо_________________________ |
|
Представник ССД, інший законний представник, якщо така особа не є кривдником, якщо особа є недієздатною, або неповнолітньою |
|
Стать та вікова група
☐ Жіноча
☐ Малолітня дитина до 14 р.
☐ Неповнолітня дитина (14 – 18 р.)
☐ Повнолітня особа (18 – 44 р.)
☐ Повнолітня особа (45 – 65 р.)
☐ Повнолітня особа старше 65 років
☐ Чоловіча
☐ Малолітня дитина до 14 р
☐ Неповнолітня дитина (14 – 18 р.)
☐ Повнолітня особа (18 – 44 р.)
☐ Повнолітня особа (45 – 65 р.)
☐ Повнолітня особа старше 65 років
Короткий опис випадку домашнього насильства та / або насильства за ознакою статі зі слів ймовірно постраждалої особи
Чи вважає ймовірно постраждала особа що вона зараз знаходиться у безпеці?
☐ Так
☐ Ні
☐ Важко відповісти
Якщо відповідь НІ або ВАЖКО ВІДПОВІСТИ – необхідно перейти до Форми оцінювання типу випадку вчинення насильства, що визначається згідно з таблицею 6.1 Соціальної картки сім’ї/особи, затвердженої наказом Міністерства соціальної політики України від 13 липня 2018 року № 1005 „Про затвердження форм обліку соціальної роботи з сім’ями/ особами, які перебувають у складних життєвих обставинах”, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 16 серпня 2018 року за № 943/32395 56
Чи є у ймовірно постраждалої особи безпечне місце перебування / проживання?
☐Так
(вказати за бажанням адресу)
☐ Ні
ймовірно постраждала особа потребує забезпечення тимчасовим місцем перебування: у родичів/ знайомих, притулок, денний центр, лікарня тощо (якщо так, то необхідне виділити або підкреслити)
Чи проживає ймовірно постраждала особа разом з особою, стосовно якої є підозри щодо вчинення насильства (далі – потенційний кривдник)?
☐ Так
☐Ні
Ступінь родинних або інших зв’язків з потенційним кривдником (для випадків вчинення домашнього насильства, необхідне відмітити):
☐ подружжя;
☐ колишнє подружжя;
☐ наречені;
☐ мати (батько) або діти одного з подружжя (колишнього подружжя) та інший з подружжя (колишнього подружжя);
☐ особи, які спільно проживають (проживали) однією сім’єю, але не перебувають (не перебували) у шлюбі між собою, їхні батьки та діти;
☐ особи, які мають спільну дитину (дітей);
☐ батьки (мати, батько) і дитина (діти);
☐ дід (баба) та онук (онука);
☐ прадід (прабаба) та правнук (правнучка);
☐ вітчим (мачуха) та пасинок (падчерка);
☐ рідні брати і сестри;
☐ інші родичі: дядько (тітка) та племінник (племінниця), двоюрідні брати і сестри, двоюрідний дід (баба) та двоюрідний онук (онука);
☐ діти подружжя, колишнього подружжя, наречених, осіб, які мають спільну дитину (дітей), які не є спільними або всиновленими;
☐ опікуни, піклувальники, їхні діти та особи, які перебувають (перебували) під опікою, піклуванням;
☐ прийомні батьки, батьки-вихователі, патронатні вихователі, їхні діти та прийомні діти, діти-вихованці, діти, які проживають (проживали) в сім’ї патронатного вихователя;
☐ інші родичі (за умови спільного проживання);
☐ інші особи, які пов’язані спільним побутом, мають взаємні права та обов’язки, за умови спільного проживання
☐ інші родичі, інших особи, які пов’язані спільним побутом, мають взаємні права та обов’язки, за умови спільного проживання
Чи проживають із ймовірно постраждалою особою діти?
☐ Так
☐ Ні
ПІБ дитини
Вік дитини
ПІБ дитини
Вік дитини
Чи є діти свідками / постраждалими від домашнього насильства?
☐ Так
З ким проживає дитина/діти?
☐ Ні
|
☐ Батьки (мати, батько) ☐ Один з батьків ☐ Дід (баба) ☐ Інший родич ___________ (вказати)
|
☐ Опікуни, піклувальники ☐ Прийомні батьки ☐ Батьки-вихователі ☐ Патронатні вихователі
|
|
Працівнику ______________________________(ПІП) вдалося провести оцінювання стану ймовірно постраждалої особи на момент відвідування (додаток 1) |
☐Так |
☐Ні |
|
|
Ймовірно постраждала особа відмовилася від оцінювання |
☐Так |
☐Ні |
|
|
Оберіть та підкресліть варіанти відповідей. Відповідь «ТАК» на будь-яких двох з питань № 1 - 5 автоматично оцінюється, як екстрений випадок |
К і л ь к і с т ь відповідей Так |
|
|
|
1. Чи погрожував потенційний кривдник застосувати та/або застосовував зброю або інші предмети, які можуть спричинити шкоду життю та здоров’ю ймовірно постраждалої особи та / або її дітям? |
☐Так |
☐Ні |
☐Без відповіді / Невідомо |
|
2. Чи погрожував потенційний кривдник вбити ймовірно постраждалу особу та / або її дітей? |
☐Так |
☐Ні |
☐Без відповіді / Невідомо |
|
3. Чи допускає ймовірно постраждала особа, що потенційний кривдник може спробувати вбити її та / або її дітей? |
☐Так |
☐Ні |
☐Без відповіді / Невідомо |
|
4. Чи коли-небудь потенційний кривдник душив/ передавлював горло ймовірно постраждалій особі? |
☐Так |
☐Ні |
☐Без відповіді / Невідомо |
|
5. Чи раніше застосовував потенційний кривдник фізичне насильство, яке мало наслідки спричинення середнього та/ або тяжкого ступеня тілесних ушкоджень? |
☐Так |
☐Ні |
☐Без відповіді / Невідомо |
|
Оберіть та підкресліть варіанти відповідей. Відповідь «ТАК» на щонайменше 4 з питань № 6 - 11 автоматично оцінюється, як складний випадок |
Кількість відповідей Так |
|
|
|
6. Чи застосовувався протягом останнього року до потенційного кривдника спеціальні заходи? |
☐Так |
☐Ні |
☐Без відповіді / Невідомо |
|
7. Чи потенційний кривдник має вогнепальну зброю? |
☐Так |
☐Ні |
☐Без відповіді / Невідомо |
|
8. Чи потенційний кривдник схильний до сильних та / або постійних ревнощів стосовно ймовірно постраждалої особи? |
☐Так |
☐Ні |
☐Без відповіді / Невідомо |
|
9. Чи висловлював потенційний кривдник наміри та/або намагався вчинити самогубство? |
☐Так |
☐Ні |
☐Без відповіді / Невідомо |
|
10. Чи потенційний кривдник залякував, переслідував або погрожував ймовірно постраждалій особі та / або її дітям? |
☐Так |
☐Ні |
☐Без відповіді / Невідомо |
|
11. Чи здійснював потенційний кривдник напади на ймовірно постраждалу особу та/ або її дітей за межами місця проживання? |
☐Так |
☐Ні |
☐Без відповіді / Невідомо |
|
Оберіть та підкресліть варіанти відповідей. Відповідь «ТАК» на щонайменше 8 з питань № 12 - 21 автоматично оцінюється, як середній випадок |
Кількість відповідей Так |
|
|
|
12. Чи утримував потенційний кривдник ймовірно постраждалу особу та / або її дітей проти її волі в певному місці або будь-яким іншим чином обмежував свободу, у тому числі свободу в спілкуванні? |
☐Так |
☐Ні |
☐Без відповіді / Невідомо |
|
13. Чи вплинула поведінка потенційного кривдника на безпеку ймовірно постраждалої особи та / або безпеку її дітей? |
☐Так |
☐Ні |
☐Без відповіді / Невідомо |
|
14. Чи потенційний кривдник має алкогольну, наркотичну, ігрову або інші залежності або зловживає алкогольними напоями? |
☐Так |
☐Ні |
☐Без відповіді / Невідомо |
|
15. Чи потенційний кривдник коли-небудь погрожував вбити, вбив або завдавав навмисно шкоди домашній та / або іншій тварині? |
☐Так |
☐Ні |
☐Без відповіді / Невідомо |
|
16. Чи потенційний кривдник вчиняв відносно ймовірно постраждалої особи фізичне та / або сексуальне насильство, коли вона була вагітна або з новонародженою дитиною / немовлям? |
☐Так |
☐Ні |
☐Без відповіді / Невідомо |
|
17. Чи потенційний кривдник має фінансові проблеми? (відсутність самостійного доходу, борги, кредити, інше _______________________) |
☐Так |
☐Ні |
☐Без відповіді / Невідомо |
|
18. Чи були випадки після одруження або проживання разом, коли потенційний кривдник покидав сім’ю без причини та без надання пояснень? |
☐Так |
☐Ні |
☐Без відповіді / Невідомо |
|
19. Чи відомо ймовірно постраждалій особі, що потенційний кривдник колись притягувався до кримінальної відповідальності за вбивство, спричинення тілесних ушкоджень, зґвалтування або інші злочини на сексуальному ґрунті? |
☐Так |
☐Ні |
☐Без відповіді / Невідомо |
|
20. Чи потенційний кривдник виганяв ймовірно постраждалу особу та / або її дітей з місця проживання та / або погрожував здійснити такі дії? |
☐Так |
☐Ні |
☐Без відповіді / Невідомо |
|
21. Чи є щось додаткове, що змушує ймовірно постраждалу особу турбуватися про її безпеку? Що саме турбує постраждалу особу? |
☐Так |
☐Ні |
☐Без відповіді / Невідомо |
|
|
|
|
|
Рівень небезпеки:
Екстрений випадок із високим рівнем небезпеки (відповідей ТАК) – терміново повідомити поліцію, уповноважену особу, за потреби транспортувати ймовірно постраждалу особу до безпечного місця, поінформувати постраждалу особу про її права.
Складний випадок із середнім рівнем небезпеки (відповідей ТАК) – поінформувати постраждалу особу про її права, отримати від постраждалої особи згоду на передачу інформації про факт насильства стосовно неї до інших суб’єктів, поінформувати поліцію / уповноважену особу, розробити план безпеки
Середній випадок із низьким рівнем небезпеки (відповідей ТАК) – поінформувати ймовірно постраждалу особу про її права, можливості отримання допомоги, розробити план безпеки.
Працівник оцінює рівень небезпеки як _______________________________ та вважає, що особа ________________________________________ є/не є постраждалою та перебуває/не перебуває в потенційно небезпечній ситуації (потрібне підкреслити) Підпис працівника, який провів оцінку рівня небезпеки _____________________ (ПІБ) дата _____.____________202__ рік.
Постраждала особа __________________________________(ПІБ) поінформована про рівень небезпеки З моїх слів зафіксовано вірно. Підпис постраждалої особи ______________________ дата _____.____________202__ рік.
Інформування суб’єктів взаємодії, що здійснюють заходи у сфері запобігання та протидії домашньому насильству та / або насильству за ознакою статі відбувається за наявності добровільної поінформованої згоди постраждалих осіб (додаток 2)
Реагування у екстреному або складному випадку :
Повідомлення поліції «______» _______________________________________________ (вказати дату, час, посадову особу, що прийняла виклик)
Повідомлення уповноваженої особи: «______» ________________________________ (вказати дату, час, посадову особу, що прийняла повідомлення)
Виклик екстреної медичної допомоги: «______» ________________________________ (вказати дату, час, посадову особу, що прийняла повідомлення)
Примітка: Форма заповнюється працівниками, які входять до складу мобільної бригади соціально-психологічної допомоги особам, які постраждали від домашнього насильства та / або насильства за ознакою статі, із урахуванням Акту оцінки потреб сім’ї/особи (за наявності), затвердженого наказом Міністерства соціальної політики України від 13 липня 2018 року № 1005 „Про затвердження форм обліку соціальної роботи з сім’ями/особами, які перебувають у складних життєвих обставинах”, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 16 серпня 2018 року за № 943/32395.
Додаток 1 до Форми первинного оцінювання випадку домашнього насильства та/або насильства за ознакою статі
СТАН ЙМОВІРНО ПОСТРАЖДАЛОЇ ОСОБИ НА МОМЕНТ ВІДВІДУВАННЯ
|
1. Наявність фізичних та поведінкових ознак, що можуть свідчити про жорстоке поводження, насильство, у тому числі сексуальне |
Так Ні |
||
|
синці гематоми опіки порізи укуси подряпини |
реакція особи у вигляді страху, тривоги або огиди при контакті з дорослим судомна реакція всім тілом на підняту руку особа а навмисно завдає собі шкоди інше |
||
|
Місце травми (встановлюється у разі можливості огляду ) |
☐ голова ☐ обличчя ☐ вуха ☐ очі ☐ рот ☐ шия ☐ горло ☐ верхня частина спини ☐ живіт ☐ плечі ☐ грудна клітка ☐ верхня частина руки ☐ лікоть ☐ зап’ясток ☐ руки (пальці) ☐ стегно ☐ внутрішня частина стегна ☐ пальці на нозі ☐ п’ятка ☐ коліно ☐ стопа ☐ нижня частина ноги ☐ інше |
||
|
|
|
||
|
Джерела інформації: ☐ особисте спостереження ☐ висновок спеціаліста ☐ підтвердні документи ☐ інше |
|||
|
|
|
||
|
(пояснення особи) |
(пояснення інших осіб) |
||
|
|
|
||
|
|
|||
|
(коментар спеціаліста) |
|||
|
2. Особа має візуальні ознаки дії речовин: ☐ алкогольних ☐ психоактивних ☐ інших |
☐ Так ☐ Ні |
|
|
Джерела інформації: 5 особисте спостереження 5 інше |
||
|
(пояснення особи) |
(пояснення інших осіб) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
(коментар спеціаліста) |
||
|
|
||
|
|
||
|
3. Стан здоров’я особи незадовільний |
☐ Так ☐ Ні |
|
☐ висока температура (у разі можливості виміряти) ☐ низька температура (у разі можливості виміряти) ☐ блювота ☐ діарея ☐ скаржиться на гострий біль ☐ втрата свідомості ☐ інше |
|
|
Джерела інформації: ☐ особисте спостереження ☐ інше |
|
|
(пояснення особи) |
(коментар спеціаліста) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Особа має зовнішні ознаки недогляду та занедбаності |
☐ Так ☐ Ні |
|
☐ жебракування ☐ проституція ☐ експлуатація ☐ споживання (поширення алкогольних чи психоактивних речовин) ☐ інше |
|
|
Джерела інформації: ☐ особисте спостереження ☐ інше |
|
|
(пояснення особи) |
(коментар спеціаліста) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
5. Особа повідомляє про небезпеку та просить допомогти |
☐ Так ☐ Ні |
|
|
Джерела інформації: ☐ особисте спостереження ☐ інше |
|
(коментар спеціаліста) |
|
|
|
|
|
Стан особи на початку бесіди: |
Стан особи наприкінці бесіди: |
|
Налякана/відчуває страх |
Налякана/відчуває страх |
|
Сумна / пригнічена / апатична |
Сумна / пригнічена / апатична |
|
Неспокійна / нервова |
Неспокійна / нервова |
|
Плаче |
Плаче |
|
Роздратована |
Роздратована |
|
Агресивна |
Агресивна |
|
Спокійна |
Спокійна |
|
Інше: |
Інше:
|
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Постраждала особа ______________________________________________ відповідно до законів України „Про запобігання та протидію домашньому насильству”, „Про захист персональних даних” поінформована(ний) про права та можливості постраждалої особи. ПІП_____________________________________ Підпис___________________________
Додаток 3 до Положення про мобільну бригаду соціально- психологічної допомоги особам, які постраждали від домашнього насильства та / або насильства за ознакою статі, при «Центрі надання соціальних послуг» Сергіївської сільської ради
ДОБРОВІЛЬНА ПОІНФОРМОВАНА ЗГОДА ПОСТРАЖДАЛОЇ ОСОБИ
Я надаю згоду надавачу (-ам) послуг на поширення з моїх слів інформації про вчинення по відношенню до мене випадку домашнього насильства та/або насильства за ознакою статі з метою отримання в подальшому соціальних послуг, медичної, соціальної, психологічної, правової допомоги.
Я розумію, що інформація для поширення буде оброблена з відповідним рівнем конфіденційності та поваги, та буде розповсюджена тільки у разі необхідності для надання допомоги, на отримання якої я надала/надав згоду.
Я розумію, що розповсюдження цієї інформації означає, що працівник установи або служби, яку відмічено нижче, може зв’язатися телефоном, прийти поговорити зі мною, або запросити мене на зустріч в установу. У будь-який час я маю право змінити мою думку щодо розповсюдження інформації для відповідної установи/ контактної особи, яку відмічено нижче.
Так Ні Уповноважений підрозділ органу Національної поліції (конкретизувати):
|
☐ ☐ |
|
|
☐ ☐ |
Уповноважених осіб, визначених відповідно до абзацу першого пункту 20 або пункту 23 Порядку взаємодії суб’єктів, що здійснюють заходи у сфері запобігання та протидії домашньому насильству і насильству за ознакою статі, затвердженого постаново Кабінету Міністрів України від 22 серпня 2018 року № 658 |
|
☐ ☐ |
Заклад охорони здоров’я (конкретизувати):
|
|
☐ ☐ |
Центр з надання безоплатної вторинної правової допомоги (конкретизувати):
|
|
☐ ☐ |
Заклад соціального захисту (конкретизувати):
|
|
☐ ☐ |
Служба психосоціальної допомоги (конкретизувати):
|
|
☐ ☐ |
Кризовий центр / притулок (конкретизувати):
|
|
☐ ☐ |
Інше (вказати тип послуг /допомоги, установу):
|
Так Ні (Підкреслити)
Підпис постраждалої особи
(або одним з батьків/ іншим законним представником, за умови якщо така особа не є кривдником, недієздатна, неповнолітня) ________________________________________________________________________________Прізвище працівника мобільної бригади: ____________________________________________ Дата: ________________________________
Подальші дії працівників мобільної бригади:
Інформування суб’єктів згідно Порядку взаємодії: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Направлення постраждалої особи до:________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Консультування: за місцем розміщення мобільної бригади, за місцем проживання / перебування постраждалої особи, телефоном (необхідне підкреслити) тощо
Дата __________ час_____________ ____________________________________________
(результат)
Візит у сім’ю:
Дата __________ час_____________ ____________________________________________
(результат)
Складання плану безпеки:
Дата __________ час_____________ ____________________________________________
(результат)
Транспортування до безпечного місця (лікарня, притулок, інше)
Дата __________ час_____________ ____________________________________________
(результат)
Інше
Подальші дії постраждалої особи за рекомендаціями працівників мобільної бригади:
-
-
-
-
-
-
Підпис постраждалої особи __________________________
Примітка:
Цю форму слід зачитати ймовірно постраждалій особі або іншому законному представнику, за умови, якщо така особа не є кривдником, на його/її рідній мові. Необхідно чітко пояснити, що він/вона може вибрати будь-який варіант з тих, що перелічено нижче, або не вибрати нічого.
Додаток 4 до Положення про мобільну бригаду соціально- психологічної допомоги особам, які постраждали від домашнього насильства та / або насильства за ознакою статі, при «Центрі надання соціальних послуг» Сергіївської сільської ради
ПЛАН ЗАХОДІВ ЩОДО БЕЗПЕКИ ПОСТРАЖДАЛОЇ ОСОБИ ВІД ДОМАШНЬОГО НАСИЛЬСТВА ТА / АБО НАСИЛЬСТВА ЗА ОЗНАКОЮ СТАТІ
(План складається постраждалою особою разом із психологом або соціальним працівником. Примірник плану надається постраждалій особі)
Подумайте про свою безпеку завчасно:
ДЛЯ ВАШОГО ЗАХИСТУ
І. Запишіть і запам’ятайте важливі номери телефонів (родичів, друзів, поліції, екстреної медичної допомоги, соціальної служби, притулку тощо) і зберігайте їх у місці, де легко зможете знайти і взяти з собою.
|
№ |
Номер телефону |
Ім’я людини / назва закладу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВИВЧІТЬ ОЗНАКИ, ЯКІ МОЖУТЬ СВІДЧИТИ ПРО ЗАГРОЗУ НАСИЛЬСТВА – ВИЙДІТЬ ІЗ ПРИМІЩЕННЯ ДО ТОГО, ЯК НАСИЛЬСТВО РОЗПОЧНЕТЬСЯ
ІІ. Визначте, як будете діяти у випадку насильства: o
* Як я можу вийти з дому / квартири за потреби?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
* Як я можу викликати поліцію?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
* Як гарантувати безпеку дітям?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
* Якщо я піду, чи підуть діти зі мною?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
* Чи мої документи (паспорт, свідоцтва про народження дітей, картка фізичної особи-платника податків, документи про освіту), телефон і зарядний пристрій, гроші, ключі лежать так, що їх можна легко захопити із собою? Чи лежать вони в одному місці? Де вони лежать?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
* Чи підготовлено комплект одягу, ліки, інші важливі речі (наприклад, улюблена іграшка для дитини) на випадок, якщо доведеться швидко залишити дім? __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
* Чи відкладено гроші на транспорт?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
* У кого я можу залишити частину грошей, одяг, копії документів та інші необхідні речі?
|
№ |
Ім’я людини / назва закладу |
Контактна інформаія |
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
* Чи завжди маю при собі дрібні гроші й номери телефонів, кошти на телефонному рахунку?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
* Кому із сусідів можна розповісти про ризик насильства й попросити викликати поліцію при підозрілому шумі?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
* Де вдома можна переховатися під час сварки (подалі від небезпечних чи гострих предметів і „глухих кутів”)?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
* Якщо кривдник більше не проживає зі мною, які дії треба вчинити, щоб подбати про безпеку свого будинку (замки, ключі, сигналізація і т.д.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
* Я можу зберігати цей План безпеки, не піддаючи небезпеці себе та/або моїх дітей тут:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Отже, для підвищення рівня безпеки у випадку насильства ви маєте:
ДЛЯ ЗАХИСТУ ВАШИХ ДІТЕЙ
* Чи знають діти про ризик вчинення домашнього насильства?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
* Чи згодні сусіди у разі небезпеки залишитися з вашими дітьми на деякий час? __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
* Чи знають діти, як дістатися до безпечного місця і в кого можна переховатися у випадку домашнього насильства (нижче вкажіть щонайменше три такі місця):
|
№ |
Номер телефону |
Ім’я людини / назва закладу |
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
4 |
|
|
* Яке кодове слово, знак можна використовувати для дітей, друзів, родичів, сусідів для звернення за допомогою, або допомогти мені? Яке кодове слово або який знак можуть використовувати мої діти, друзі, родичі, сусіди, якщо виникне необхідність звернутися за допомогою для мене. __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
* Чи знають діти, коли треба викликати поліцію і як це зробити? __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
У випадку насильства діти мають:
Консультант повідомив мені, що:
¨ Я не несу відповідальності за агресивну поведінку кривдника, але можу вирішити, як захистити себе і своїх дітей.
¨ Я заслуговую на краще, ніж це: я і мої діти мають право жити в безпеці.
¨ Насильство є злочином, і я можу повідомити про це поліцію.
¨ Існують заборонні / захисні приписи, і я знаю, як можна вимагати їх дотримання й застосування.
¨ Існують безпечні місця, де я можу отримати допомогу:
Додаток 5 до Положення про мобільну бригаду соціально- психологічної допомоги особам, які постраждали від домашнього насильства та / або насильства за ознакою статі, при «Центрі надання соціальних послуг» Сергіївської сільської ради
ЖУРНАЛ РЕЄСТРАЦІЇ ФАКТІВ ВИЯВЛЕННЯ (ЗВЕРНЕННЯ) ПРО ВЧИНЕННЯ ДОМАШНЬОГО НАСИЛЬСТВА ТА НАСИЛЬСТВА ЗА ОЗНАКОЮ СТАТІ
|
Поряд-ковий номер |
Прізвище, ім’я, по батькові постраждалої особи та/або її законного представника, серія та номер паспорта або реквізити іншого документа, що посвідчує особу (за наявності), вік постраждалої особи, дата звернення, адреса проживання, контактні дані |
Категорія постраждалої особи (доросла, дитина, недієздатна, обмежено дієздатна особа з інвалідністю) |
Вид насильства:домашнє/ за ознакою статі, фізичне, сексуальне, психологічне або економічне (короткий зміст заяви) |
Прізвище, ім’я, по батькові кривдника, стать, вік, ступінь споріднення, адреса проживання, контактні дані (за наявності) |
Повідомлення, отримане Національною поліцією (дата, час, найменування підрозділу, прізвище, ім’я, по батькові посадової особи, яка прийняла повідомлення) |
Повідомлення, отримане службою у справах дітей (дата, час, прізвище, ім’я, по батькові посадової особи, яка прийняла повідомлення) |
Повідомлення, отримане уповноваженою особою, визначеною відповідно до абзацу першого пункту 20 або пункту 23 Порядку взаємодії суб’єктів, що здійснюють заходи у сфері запобігання та протидії домашньому насильству і насильству за ознакою статі (дата, час, найменування органу, прізвище, ім’я, по батькові посадової особи, яка прийняла повідомлення) |
Потреба в наданні медичної допомоги (так/ні, вжиті заходи, дата і номер направлення, найменування закладу, установи) |
Заходи, вжиті до постраждалої особи, у разі залучення до їх реалізації |
Заходи, вжиті до кривдника, у разі залучення до їх реалізації |
Прізвище, ім’я, по батькові уповноваженої особи, яка внесла відомості про виявлення факту насильства або звернення про вчинення насильства |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ЗВЕРНЕНЬ І ПОВІДОМЛЕНЬ СТОСОВНО ДІТЕЙ, ЯКІ ПЕРЕБУВАЮТЬ У СКЛАДНИХ ЖИТТЄВИХ ОБСТАВИНАХ, У ТОМУ ЧИСЛІ В ТАКИХ, ЩО МОЖУТЬ ЗАГРОЖУВАТИ ЇХНЬОМУ ЖИТТЮ ТА ЗДОРОВ’Ю
|
№з/п |
П.І.Б, вік постраждалої дитини |
Дата отримання повідомлення |
Місце проживання (перебування) дитини, стосовно якої отримано заяву/повідомлення |
Зміст заяви/ повідомлення |
Відомості про батьків дитини, інших законних представників |
Суб’єкт, від якого надійшла інформація про дитину |
Заходи, вжиті до захисту прав та інтересів дитини |
Дата і час надіслання інформації про дитину до інших суб’єктів виявлення та/або організації соціального захисту дітей, |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Додаток 6 до Положення про мобільну бригаду соціально- психологічної допомоги особам, які постраждали від домашнього насильства та / або насильства за ознакою статі, при «Центрі надання соціальних послуг» Сергіївської сільської ради
Направлення мобільної бригади соціально – психологічної допомоги
|
НАПРАВЛЕННЯ
Видане _____________________________________________________
для отримання соціальних послуг _____________________________________________________________
назва установи_______________________________________________
За адресою ___________________________________________________
Робочі години: _______________________________________________
Дата видачі направлення______________________________________
Направив/ла _________________________________________________
Контактний номер телефону мобільної бригади __________________
|